外墙保温分包合同协议 第1篇
发包方：_____（甲方）
承包方：_____（乙方）
经甲乙双方协商同意，依照有关法律、行政法规，遵循平等、自愿、公平和诚实守信的原则，双方就外墙保温工程和外墙涂料工程事项协商一致订立本合同。
一、工程楼号：
_______________，平米以图纸面积为准。
二、工程名称：
_______________
三、工程地点：
_______________
四、承包范围：
乙方包工包料，保温工程和滩涂工程价位为135元/㎡，其中滩涂占30元。
五、付款方式
±0以下材料由甲方提供，给追加人工费。±0以上按每八层结算一次，结工程总造价的60%，其余30%待交经验收合格后付清，剩余10%为质保金，在交工验收合格后半年之内没有任何质量问题一次性付清。
六、合同工期：
按工程进度和项目部要求为准。
七、技术要求：
甲方应向乙方提供图纸、相关技术资料，在施工过程中如有变更应出具变更通知单。
八、违约责任
1、乙方应在合同规定期限内完成施工（不可抗力或甲方责任除外），如因乙方原因影响工程进度，并给甲方造成损失的，乙方承担所造成的`全部损失。
2、甲方需按合同约定的支付方式按期支付工程款，如因工程款不到位而产生延误工期责任由甲方承担。
3、甲方应为乙方提供必须的施工条件（如水、电、场地到位后等）。
4、施工当中水、电、设备由乙方自行承担。
九、施工单位所进的材料由甲方管理人员认可后便于使用，其中主要材料由甲方提供，由市场价格为标准。
十、该合同一式两份，甲乙双方各执一份。
十一、该合同手填部分与文体具有同等法律效力。
十二、甲乙双方签字、盖章后本合同生效。
甲方：_____（签字盖章）电话：_____
乙方：_____（签字）电话：_____
_____年_____月_____日
外墙保温分包合同协议 第2篇
工程承包人： （以下简称甲方）
劳务分包人： （以下简称乙方）
依照《_合同法》 、 《_建筑法》及其他有关法律、行政法规，甲、乙双方遵循互利互惠、自负盈亏、平等自愿、诚实守信的原则，并鉴于甲方与总包方已经签订的外墙装饰工程总承包合同，双方就劳务分包事项协商达成一致，订立本合同。
一、 工程名称：
二、 工程地点：
三、 承包范围： 外墙保温、外墙非
保温抹灰施工。（包括设计变更）
四、 承包单价：
基层处理、外墙补洞（挑架、脚手架洞等按规范补）、做灰饼、订钢丝网、甩浆、抹找平层水泥砂浆、涂界面砂浆、抹保温砂浆、抹第一遍抗裂砂浆、压入耐碱波纤网格布、抹第二遍抗裂砂浆、安全文明措施费等所有外墙保温及外墙非
2保沙灰施工劳务包干价 元/m。
五、 工期：
本工程的工期要求：40天完成。（不扣除雨天）
六、 付款及结算方式：
1. 工程完工后，按实际施工面积扣除门窗洞口计算工程量。
2. 每月30号，按施工进度申报工程量，经验收合格，各方面工作都符合甲方要求后由项目部技术员核对工程量，签发结算书。结算工程量的80%。（总体完工后结算10%，其余10%在工程竣工验收后60日内付清）乙方拿到结算书后，报送给项目经理部会计做工资发放表，随甲方自有工人同时进行发放。领取工资时，乙方须由操作工人亲自签字按食指手印领取，严禁代领。
七、 甲方职责：
1. 负责按照总包方要求编制的施工方案，统一制定各项管理目标，组织编制施工计划、物资需用量计划表，实施对工程质量、工期、安全生产、文明施工、计量检测的控制、监督、检查和验收。
2. 对乙方操作技术人员进行工程技术交底，保证施工计划。
3. 负责对乙方现场施工的指导和对施工质量的监督。
4. 负责完工后的施工面积收方并办理结算。
5. 负责提供施工用脚手架（电动吊篮）。
八、 乙方职责：
1. 负责组织与工程相适应的劳务施工班组，全面履行分包合同，组织实施劳务施工的各项工作，对工程的工期和质量向甲方负责。
2. 按照甲方的计划要求调配劳动力，负责所属工人的生活服务和劳动福利。
3. 乙方应服从甲方的管理，严格遵守甲方的一切管理制度，严格按照施工技术交底施工，服从甲方对施工进度，质量及安全等工作的安排、监督和指导。
4. 教育工人遵守甲方制定的有关安全生产，文明施工，质量管理，材料管理，劳务管理等各项规章制度。违者按照各方的相关规定执行处理。
5. 组织技术学习，提高工人的质量意识，确保施工质量，负责对工人进行安全教育和施工安全的管理。
6. 施工过程中由于乙方的原因所造成的的工程质量事故，所产生的一切经济损失由乙方全部承担。
7. 负责现场所领出材料保管、场内搬运；负责外墙施工所产生的建筑垃圾的清运（运送到指定地点，不能混合在楼层的其他建筑垃圾中，不能污染楼层上的墙地面。如有污染必须即时清理干净，造成后果一切费用由乙方承担）。
8. 负责对甲方的成品进行保护，如果在施工中破坏了甲方的成品，必须无条件修复，如需要第三方修复的，一切费用由乙方负责。
九、 安全：
1. 乙方进场后必须遵守甲方的一切规章制度，严格遵守施工的安全操作规程。
2. 由乙方自行购买工程意外保险。
3. 本工程所发生的工伤事故总金额5000 元以内（含5000 元）的由乙方自行承担所发生的工伤事故。总金额在5000 元以上的扣除由乙方承担的5000 元后，由甲方承担70%，乙方承担30%。
十、 质量：
1. 工程质量等级应达到总承包单位检验评定标准，严格按照保温施工工序及甲方技术交底要求执行。
2. 工程质量达不到约定条件的.部分，乙方无条件返工。乙方无条件服从，直至符合质量要求。
3. 因乙方原因达不到约定质量要求部分，由乙方承担一切返工费用（包括材料损失），工期不予顺延，并根据情节轻重处以罚款，返工后仍达不到约定达标条件的，甲方有权解除合同，并由乙方承担由此给甲方造成的一切经济损失。
4. 安全、技术交底是合同的一部分。具有同等法律效益。
十一、进度：
根据该工期确定施工进度计划、劳动力计划及节假日与农忙时间的劳动力的保证措施，并经甲方批准后实施，若未按施工进度计划完成进度的，逾期一天处罚1000 元，以此类推。因乙方原因造成甲方吊篮资源浪费的由乙方承担吊篮租赁费用，因甲方材料供应不及时，工期顺延。
十二、材料、施工设备、机具及劳保用品：
1. 施工设备、机具的提供：由甲方提供电动吊篮，其他施工设备（包括搅拌机）、机具及施工所用工具由乙方自行配备。
2. 甲方向乙方提供安全帽，其他所有劳保用品均由乙方自行提供（包括安全带、手套、雨具等）。
3. 由甲方核定每平米原材料用量，扣除原材料合理损耗，超用材料由乙方自行承担，甲方可直接从人工费中扣除。
4. 乙方必须提前三天提出材料计划，并且按设计要求准确计算材料。
5. 本工程施工所用的材料进入施工现场后，由专人统管，乙方对领出的施工材料负责进行管理。
十三、禁止转包或再分包
乙方不得将本合同项下的劳务作业转包或再分包给他人，否则，乙方将依法承担责任。
十四、工程验收：
乙方的施工质量，应符合国家现行的质量规范标准。乙方施工完毕后，应向甲方提交完工报告，由甲方通知相关部门组织验收；验收合格，视为乙方已经完成了本合同约定工作。如果工程验收质量不合格时，乙方应负责对不合格部位进行无条件整改，由此产生的一切费用均由乙方承担。
十五、违约责任：
1. 乙方签订本合同时，必须提交人民币壹万 元（10000 元）给甲方，作为施工班组人员安排到位、工期、质量的履约保证金（乙方交付的履约保证金以甲方出具的收条为依据），待工程全部完工后履约保证金全部退还。乙方必需按甲方进度要求安排足够施工人员在本项目上进行正常施工作业，且与花名册无太大出入。如果达不到甲方的进度要求，甲方有权依照合同扣除履约保证金。
2. 如果乙方中途无故停工或者拖延工期，乙方按2000 元/天赔偿甲方损失，且甲方有权无条件终止合同，已完成的工作量按合同价的50%结算。
3. 乙方人员不服从甲方现场管理人员的指挥和接受甲方现场管理人员的管理，甲方有权随时终止合同，并向乙方追究损失，同时按本条第二项处理。
十六、合同终止：
甲、乙双方履行完合同全部义务，工程验收合格，劳务报酬价款支付完毕后，本合同自动终止。
十七、本合同一式二份，甲、乙双方各执一份，签字生效，均具同等法律效力。
甲方：（盖章）乙方：（盖章）
负责人：（签字） 负责人：（签字）
身份证号码： 身份证号码：
年 月 日
外墙保温分包合同协议 第3篇
甲方（发包方）：_____________ 地址：_________________________ 联系方式：_____________________
乙方（承包方）：_____________ 地址：_________________________ 联系方式：_____________________
鉴于甲方拟对外墙保温工程进行分包，乙方具有相应的资质与能力承接此工程，双方经友好协商，依据《_合同法》及相关法律法规，就外墙保温工程分包事宜达成如下协议：
一、工程概况
工程名称：_____________________
工程地点：_____________________
工程内容：外墙保温材料的供应与安装，包括但不限于外墙保温板安装、锚固、密封处理等。
工程期限：自____年____月____日起至____年____月____日止。
二、合同价款及支付方式
合同总价：人民币（大写）_____________________元整（￥_________元）。
支付方式：
预付款：合同签订后____个工作日内，甲方向乙方支付合同总价的____%作为预付款。
进度款：根据工程进度，按月或双方约定的`节点支付，支付比例为当期完成工程量的____%。
竣工结算：工程全部完工并经验收合格后，乙方提交竣工结算报告，甲方在收到报告后____天内完成审核并支付至结算总价的____%。
保修金：结算总价的____%作为保修金，保修期满无质量问题一次性付清。
三、工程质量与验收
乙方应按照国家相关标准、规范及设计要求施工，确保工程质量。
工程完工后，乙方应通知甲方进行验收。验收合格后，双方签署验收报告。
如有质量问题，乙方需负责无偿返工至符合要求。
四、双方责任
甲方责任：提供必要的施工条件，按时支付工程款项，协调现场关系。
乙方责任：保证施工安全，确保工程质量，按期完成工程，遵守施工现场管理规定。
五、保修期 工程保修期为____年，自工程验收合格之日起计算。保修期内出现的质量问题，乙方应在接到甲方通知后____小时内到达现场进行维修。
六、违约责任
任何一方违反本合同约定，应承担违约责任，赔偿对方因此遭受的损失。
因不可抗力导致合同无法履行的，双方互不承担责任，但应及时通知对方并采取措施减少损失。
七、争议解决 因执行本合同发生的争议，双方应友好协商解决；协商不成时，可向甲方所在地人民法院提起诉讼。
八、其他
本合同未尽事宜，双方可签订补充协议，补充协议与本合同具有同等法律效力。
本合同一式两份，甲乙双方各执一份，自双方签字盖章之日起生效。
甲方（盖章）：_________ 日期：年____月____日
乙方（盖章）：_____ 日期：____年____月____日
外墙保温分包合同协议 第4篇
甲方：
乙方：
依照《建筑法》《合同法》及相关的法律法规经过甲乙双方充分协商，本着互惠互利、平等、自愿、公平诚信的原则，甲方现将(工程名称)外墙保温工程发包给乙方施工。为了保证双方的合法权益，经甲乙双方协商达成以下合约签订此合同。
一、工程概况：
1、工程名称：
2、工程地点：
3、工程内容：
4、承包方式：
二、工程承包范围
施工蓝图所包括的所有外墙外保温。
三、合同工期
1、工程从________年____月____日开始到________年____月____日结束，工程有效工期为天。
2、乙方必须按照甲方编制的施工进度合理安排施工，雨季和其他客观原因影响工期。可有甲乙双方协商解决。
3、乙方应按甲方的工期要求进行施工如有乙原因致使工期拖延的甲方有权对乙方采取相应的经济处罚措施，乙方没拖延一天甲方将终于 元的罚款。
四、质量要求：
1、乙方应根据《建筑工程施工质量验收统一标准》(GB50300)、《建筑装饰装修质量验收规范》(GB50210)及相关的国家规范和外保温施工工艺施工。
2、乙方必须建立完善的质量管理负责制，施工质量以项目部，监理单位、和质量监督站验收合格为准。如由于乙方原因，达不到质量要求的，由此发生的.返工，重新施工等一切费用由乙方承担，并承担一切质量后果和经济损失。
3、外墙必须平整、坚实、无粉化、起皮裂缝和空鼓等影响外墙饰面施工的质量缺陷。外墙施工过程中必须做到工完场清。
4、材料进场必须提供相应的性能检测报告，产品合格证和进场验收记录。
5、乙方在施工过程中必须遵循外墙外保温施工工艺，在项目部和监理单位验收合格后，方可进行下到工序施工。
6、乙方在施工过程中必须听从项目部的指挥，严格按照国家施工规范施工。
五、工程造价：
外墙外保温施工工程量按实际面积实算计量，综合单价 元
六、付款方式及结算
1、工程按施工蓝图进行确定。
2、依据施工进度及工程进度款，每次支付不得超过已完成工程的85%
3、工程施工完毕且验收合格，保留5%的质量保修金，半年内无质量问题的甲方应付清余款。
4、付款四次：材料工人进场付生活费用，施工
第一遍外墙，施工
第二遍外墙，涂布网格布抹抗裂砂浆施工完成后付工程总价的95%
七、甲方的责任：
根据本合同向乙方支付工程进度款，因款项不到位影响工程工期的有甲方承担。
八、乙方责任：
1、乙方应按照项目部和监督单位的要求和相应的国家施工规范及外墙施工工艺施工。乙方根据甲方的施工进度合理安排施工，服从项目管理，不得以任何理由拖延工期。(如由于客观原因需延误工期的需和项目部和监管单位沟通协商)
2、乙方不得将成包的工程转包给第三方，否则由此致使工期延误一天罚款500 元甲方有权终止合同。
3、乙方进入施工现场的作业人员必须熟练外墙外保温施工工艺熟练操作，非专业人员禁止施工操作。乙方作业人员的吃住由乙方统一安排。
4、工程验收后，保修期内由乙方应随叫随修，否责甲方有权委托其他人员进行维修，费用从乙方维修金中扣除，乙方负责由此产生的后果。
5、乙方在施工过程中，要建立完整的安全保障体系，安排专人定时定点检查施工机械和操作人员的安全防护用品。依照安全技术规定正确施工。禁止违规操作，施工现场发生的一切安全事故由乙方全部承担。
6、乙方应严格依照国家的安全操作规程及文明施工标准进行施工，否则甲方有权依据项目管理处罚管理办法对乙方采取处罚措施。乙方在工程完工后，即使清理施工现场的建筑垃圾，保持施工现场的清洁，做到工完场清。
九、其他事项：
本合同如有未尽事项，甲乙双方另行协商补充协议，补充的协议同本合同一样具有法律效力。
本协议一式两份，甲乙双方各执一份，签字盖章后生效。
甲方：
乙方：
____日期：________年____月____日
外墙保温分包合同协议 第5篇
建设单位： (以下简称甲方)
承包单位： (以下简称乙方)
按照_合同法的原则，为明确双方在该工程实施过程中的权利、义务和经济责任，本着平等互利的原则经协商一致签定本合同，以此共同遵守。
1、工程名称:
2、工程地点:
3、工程概况：
外墙外保温计算总面积约17000 平方米。
保温系统采用朗旭大金热固型改性聚苯板(板)外墙外保温系统;设计厚度(10楼)：
4、承包形式：包工包料
注：其中板(燃烧性能A2级)、胶粘剂、抹面胶浆、为江苏__公司生产、耐碱网络布(160g2)为丹阳__厂生产、锚栓为上海__公司生产。
5、工程期限：
开工日期按甲方下达乙方材料进场通知的三个工作日内开始计算工期。(此时工地应具备施工条件)
每幢单位建筑有效日为 35 天。
工程实施日期为________年____月____日止________年____月____日.(如果现场不具备开工条件，乙方必须书面告知甲方，甲方根据现场情况书面答复工程延期时间，否则引起的工期延误由乙方负责)。
6.施工条件
乙方外墙保温材料进场的前道工序(基层墙体平整、外窗辅框安装、洞口节点处理、及脚手架布置调整)应由甲方、工程监理方验收合格，并符合节能建筑基层墙体质量验收规范的要求。
甲方协调现场的水源和电源，但一切水、电费以及水、电安全防护措施皆由乙方负责。
甲方提供乙方完整的土建施工图。
7.保温工程造价及结算
工程总造价(预算)：万 元。
金润城 项目10楼外墙保温真石漆饰面保温面积为8460平方米，
金润城 项目12楼外墙保温真石漆饰面保温面积为8709平方米， a;dea;25(不包括抗裂砂浆厚度)、工程材料单价： 元
2、总价：万 元。
(以上单价包括材料费以及现场施工的人工费、机械费、管理费、各项材料质量检测费、安全技术措施费、2%总包配合费、利润、税金等)。
工程实施：
工程造价(决算)： 按实结算 。工程竣工后按实际外墙保温施工面积决算;结算。
8、付款方式及结算程序
、本工程无预付款
、双方合同签订后，乙方的20万 元投标保证金转为履约保证金，在合同履约期间始终有效。
、乙方进场施工，待单体楼保温系统施工面积完成50%工作量付总价款15%。
、施工完成经过甲方、工程总包方和监理单位验收合格(全部材料检测合格)后付总价款60%
、工程竣工验收合格，竣工资料交付齐全、正确、有效、手续完备双方开始结算，结算完成后甲方付款至总价款90%作为进度款。
、剩余结算总价的10%作为质量保证金，小区交付两年期满后结清。
9.工程验收
工序施工完成后，乙方以书面形式向监理方提出验收申请，监理方在收到申请后安排验收工作。
工程竣工验收合格之日以质监、消防部门验收合格并备案之日为准。
10.双方权利和义务
甲方确保拥有本合同项目的发包(或转包)权，签约后乙方不得对本项目再进行分包，否则甲方有权终止该合同并追究乙方给甲方造成的损失赔偿。
甲方应负责安排总包方提供符合施工要求的施工工作面;
甲方应协调总包方安排乙方堆放材料的场地。
甲方应按合同约定付清保温工程进度款。
甲方不在施工现场安排食宿场地，乙方自行安排。
乙方提供合格保温材料。材料的性能指标符合规范的技术要求.
工程竣工验收前，乙方应提供全套验收检验资料。
乙方进场施工要服从总包单位质量、安全管理要求。总包单位对乙方施工过程中(质量、安全等各项活动)可能发生的隐患的地方提出合理的意见，乙方必须进行整改和实施，否则总包方有权进行处罚，并报甲方进行停工整顿。
乙方施工期间应组织安全、质量管理领导小组，对实施合同范围内工程质量、安全负责，严格按照国家安全规定要求进行施工，由此产生的安全责任概与总包方、甲方无关。
11、工程质量
工程质量应符合国家、____省有关验收的`要求。
工程质量保证期为________年，并终身有偿维修(非乙方工程材料质量问题造成维修)，如果在质保期内因乙方材料原因造成的质量问题由乙方承担全部责任，保质期从工程竣工验收合格之日起计算。
12、违约责任
未经甲方审批同意，乙方不得擅自使用约定品牌外的材料进场施工，并承担因此引起的一切损失和质量问题。
甲方违约责任：甲方应按本合同约定及时向乙方支付工程进度款，如不能按合同约定时间支付，延误时间超过20个工作日以上的，乙方在与甲方协商一致后可以停工，工期相应顺延，由此所造成的损失由甲方承担。
因乙方原因造成的节点工期未能按时完成的，甲方根据节点工期延误对甲方造成的影响确定并罚款30000 元，如下一节点前将工期抢回后，甲方扣除违约金退还暂扣款，否则暂不退还暂扣款：如果给甲方造成损失的，则乙方还需承担赔偿责任。
经验收，工程质量验收达不到合格标准的，应无条件返工至合格，返工工期均计入总工期。
13、解决合同纠纷的方式
协商解决，若协商不成，向项目所在地人民法院提起诉讼。
14、乙方投标保证金20万 元转为履约保证金，验收合格后一周内付清。
甲方委派 为本项目现场负责人; 为项目技术负责人。乙方委派为本项目现场负责人。
本合同一式四份，经甲方、乙方、签字盖章后即生效。甲方三份、乙方一份。
本合同一经生效，各方均应严格遵守，如有未尽事宜，双方协商解决。
甲方：(公章)
乙方：(公章)
法人代表人：
法人代表人：
经办人：
经办人：
开户行：
开户行：
账号：
账号：
电话：
电话：
________年____月____日
外墙保温分包合同协议 第6篇
承包方(甲方)：
分包方(乙方)：
依据《_合同法》、_《建筑安装工程总分包实施办法》，经双方协商一致，签订本合同，并严肃履行。
第一条：工程项目
一、工程名称：
二、工程地点：
三、分包工程范围及工程量：采用平均三公分聚苯颗粒外墙外保温，施工展开面积约为 。
四、分包工程期限： 年 月 日——____年 月 日，有效工期为 天。
第二条：工程结算
工程项目按 元/平方米人工费包干，进场后预支生活费贰万 元，工程进度到一半时，付工程款80%，完工后付工程款95%，剩余款交工后一个月内付清。
第三条：工程质量
甲方根据国家质量验收规范和评定标准进行技术交底和组织验收，乙方按照施工图纸和说明书要求，精心组织施工，保证工程质量，如质量不合标准，必须返工修理，其工料费，由乙方承担;如工程质量低劣又无法挽救的，应由乙方负责赔偿全部工料损失。
第四条：安全生产
一、甲方对乙方承担的工程要做安全交底，提出明确的安全要求，并进行监督检查，乙方必须认真贯彻有关安全施工的规章制度，严格遵守安全操作规程，对甲方提供的安全生产设施，乙方经检查合格方可使用，在施工过程中，己方违规操作发生伤亡事故的`，由乙方负责。
二、劳动保护用品及施工中属个人使用的带电操作具如绝缘手套、胶靴等由乙方自行解决，如乙方确有困难，可提出需用计划，甲方协助解决。
三、在施工过程中，乙方因违反消防条例和法规造成的火灾事故，由乙方负责。
第五条：生活管理
乙方工人进场后，甲方提供食宿条件。小型用具乙方自备，生活需用之粮食、油类，由乙方自理。
第六条：分包工程人工费单价
单位工程分包，实行单方平方米人工费包干，每平方米 元。
第七条：材料供应管理
乙方设专人办理保温材料等专项用料的限额领料手续，乙方应严格按照甲方提供的质量要求和材料配合以施工。乙方施工中用料浪费及不合理的超出限额部分，节余限额部分，甲乙双方各奖50%0乙方在施工中按垛(堆)使用材料，做到日用日清，活完料净，保持现场整洁。限额用料标准：胶粉聚苯颗粒每平方米用量：____网格布：损耗按16%;抹面胶浆：每平方米用量：㎡。
第八条：施工用具
一、大型工具由甲方负责，保证使用需要。
二、手工操作工具，由乙方负责。
三、甲方负责供应的机具，乙方应认真保管爱护，如有丢失、损坏，乙方负责赔偿。
第九条：现场管理
一、甲、乙方人员要严格遵守现场各项管理制度，在甲方现场负责人统一领导下组织施工，有关计划、进度、材料供应等工作双方应密切配合，保证施工顺利进行。
二、乙方应对施工人员进行遵纪守法和安全生产、爱护财产的教育，并指定专人负责现场保卫工作，严禁偷拿现场用料，如有违反现场管理制度的不法行为，甲方有权采取必要措施，乙方应承担法律责任，并负责赔偿经济损失。
三、进场施工人员要保持相对稳定，不准合同外人员出入现场和合格住宿。
第十条：违约责任
一、乙方施工的工程项目，在施工过程中检验达不到国家验收规范规定，不能保证工程质量，甲方有权终止合同，造咸返工的损失，乙方应予赔偿。
二、合同签订后，不经双方协商同意，任何一方不得随意变更或解除。如乙方不经甲方同意，单方解除合同时，应由乙方赔偿甲方因影响施工计划造成的经济损失;如甲方中途解除合同，应赔偿乙方因此造成的经济损失。
第十一条：附则
一、本合同发生纠纷时，当事人双方应及时协商，协商不成时，可向人民法院起诉。
二、本合同一式三份，甲乙双方各执一份，报送公司财务一份。
三、本合同自双方盖章之日起生效，至工程全部竣工并结算完毕后失效。
甲方(公章)：_________ 乙方(公章)：_________
法定代表人(签字)：_________ 法定代表人(签字)：_________
_________年____月____日 _________年____月____日